Fraude, malgasto y abuso
¿Qué es fraude, malgasto y abuso?
El problema de fraude, malgasto y abuso en el sistema de atención médica es serio y requiere su atención. Cualquiera puede cometer fraude en el sistema de atención médica.
- El fraude es llevar a cabo, o intentar llevar a cabo, intencionada y deliberadamente una estafa para aprovecharse de cualquier programa de beneficios de atención médica. Es obtener, mediante pretextos falsos o engañosos, cualquier cantidad de dinero o propiedad que pertenezca a, o esté bajo la custodia o el control de, algún programa de atención médica.
- El malgasto es el uso excesivo de servicios u otras prácticas que resultan en costos excesivos.
El malgasto suele ser producto de un error y no de un acto ilícito. - El abuso es un acto que conlleva costos más altos. Algunos ejemplos son pago inadecuado,
pago por servicios que no cumplen con los estándares de atención, o servicios que no son necesario a nivel médico.
¿De qué formas el fraude, malgasto o abuso lo afectan a usted?
Estudios recientes muestran que aproximadamente 60 mil millones de dólares se pierden al año debido al fraude en el sistema de atención médica en los Estados Unidos. La mayoría de los médicos son honestos pero existen médicos que abusan del sistema. Esto equivale a miles de millones de dólares de los contribuyentes. Además, esto pone en riesgo su salud y bienestar. El fraude, malgasto y abuso en el sistema de atención médica lo afecta con montos más altos de copagos o primas que tendrá que pagar. En otras palabras, usted gasta más dinero de su bolsillo.
Ejemplos de fraude, malgasto y abuso
- Médicos que facturan por servicios no prestados.
- Afiliados que venden sus medicamentos recetados.
- Agentes de ventas que venden pólizas de seguro que no existen.
- Personas no autorizadas que usan la tarjeta de identificación de un afiliado; o afiliados que prestan su tarjeta de identificación a otras personas para que la usen.
- Médicos que alteran expedientes médicos.
- Afiliados que reciben un medicamento distinto al que le recetó el médico.
- Médicos que llevan a cabo servicios que no son necesarios.
- Afiliados que presentan información falsa en sus solicitudes.
- Un stand en una feria de salud que toma muestras y luego le cobra a su aseguradora.
- Ventas de equipo médico por teléfono o de puerta a puerta.
- Compañías de seguro que regalan comidas a personas a quienes intentan vender sus planes.
Cómo ayudar a Trillium a combatir el fraude, malgasto y abuso
¿Quiere ayudar a combatir el fraude, malgasto y abuso? Consulte la información de sus beneficios cuando la reciba por correo. Al revisar la información, puede verificar que los servicios mencionados son los servicios que recibió. Si se algo sospechoso, por favor denúncielo. Si sospecha un acto de fraude, malgasto o abuso de atención médica, puede hacer lo siguiente:
- Llame a la línea directa de Cumplimiento de Trillium al 1-866-685-8664.
- También puede denunciarlo al Departamento de Justicia de Oregon llamando al
(877) 877-9392 o en línea en www.oregonconsumer.gov. - También puede contactar a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) al (800) 633-4227, TTY: (877) 486-2048.
Trillium maneja de forma confidencial todas las llamadas y información que recibe.
Contáctenos para obtener más información:
Línea directa confidencial de cumplimiento: Número gratuito 1-866-685-8664.
La línea directa de cumplimiento de Trillium está disponible las 24 horas, los 7 días. Se mantendrá la anonimidad de todos los denunciantes que así lo elijan.
Dirección:
Trillium Community Health Plan
P.O. Box 11756
Eugene, OR 97440-3956