Derechos y responsabilidades de los afiliados

Trillium Oregon Health Plan 
Declaración de derechos y responsabilidades de los afiliados

Esta declaración explica sus derechos y responsabilidades como afiliado de Trillium Community Health Plan (Trillium).

Como afiliado, usted tiene ciertos derechos. También tiene la responsabilidad de ser parte de su atención médica. Como su socio de atención médica, nos aseguramos de proteger sus derechos mientras le brindamos sus beneficios de salud. Esto incluye brindarle acceso a nuestra red de proveedores y brindarle la información que necesita para tomar las mejores decisiones con respecto a su salud y bienestar. Respetamos su derecho a la privacidad y su derecho a recibir atención con respecto y dignidad.

Si el afiliado es menor de edad o no puede tomar decisiones con respecto a su atención médica, su agente o tutor legal tiene la responsabilidad de asegurar los derechos del afiliado en su nombre.

SUS DERECHOS COMO AFILIADO:

• Recibir un trato digno y respetuoso;

• Recibir de los proveedores participantes el mismo trato que otras personas que solicitan los beneficios de atención médica a los que tienen derecho, y trabajar con el apoyo del equipo de atención médica, incluyendo los proveedores y recursos comunitarios adecuados según las necesidades del afiliado;

• Elegir un proveedor de atención primaria (Primary Care Provider, PCP) o centro de servicio y cambiar sus elecciones según lo permitan las políticas administrativas de Trillium;

• Autoderivarse a un proveedor de servicios de salud del comportamiento y de planificación familiar sin necesidad de una derivación por parte de un PCP u otro proveedor participante;

• Contar con la presencia de un amigo, familiar o representante en citas médicas y en otras circunstancias según sea necesario y de conformidad con las pautas clínicas;

• Estar involucrado activamente en el desarrollo de su plan de tratamiento;

• Recibir información sobre su condición y servicios cubiertos y no cubiertos para permitirle tomar una decisión informada acerca de los tratamientos propuestos;

• Consentir al tratamiento o rehusarse a recibir servicios y ser informado sobre las consecuencias de esa decisión, excepto para servicios ordenados por un tribunal;

• Recibir materiales escritos que describen los derechos, las responsabilidades, los beneficios disponibles, cómo tener acceso a los servicios y qué hacer en una emergencia;

• Recibir una explicación de los materiales escritos que usted pueda entender, y recibir educación sobre el enfoque de atención coordinada que se usa en la comunidad y sobre cómo navegar el sistema de atención médica coordinada;

• Recibir servicios y apoyo adecuados desde una perspectiva lingüística y cultural en centros cercanos a donde usted vive o solicita servicios, donde sea posible, y contar con la opción de proveedores de la red de Trillium que, de estar disponibles, ofrecen servicios en entornos no tradicionales que están al acceso de familias, comunidades diversas y poblaciones marginadas;

• Recibir supervisión, coordinación y transición de la atención, y gestión de planificación de Trillium para asegurar un servicio de atención comunitaria adecuado desde una perspectiva lingüística y cultural en un entorno natural e integrado que minimiza el uso de atención a nivel institucional;

• Recibir servicios necesarios y razonables para el diagnóstico de la condición presente;

• Recibir atención y servicios integrados centrados en la persona que ofrecen opciones, independencia y dignidad, y cumplen con los estándares de práctica generalmente aceptados y adecuados desde un punto de vista médico;

• Recibir ayuda para navegar el sistema de entrega de atención médica y para tener acceso a los servicios de apoyo social y comunitario y a los recursos del estado que incluyen, entre otros, el uso de intérpretes de idiomas certificados o capacitados en atención médica, defensores, trabajadores de salud comunitaria, colegas especialistas en bienestar y navegadores de salud personal que forman parte de su equipo de atención para brindar la ayuda adecuada desde una perspectiva lingüística y cultural que usted necesita para recibir los servicios adecuados y participar en los procesos que afectan su atención y servicios;

• Obtener los servicios de atención preventiva cubiertos;

• Tener acceso a servicios de atención de urgencia y de emergencia las 24 horas del día, los siete días de la semana, sin necesidad de una autorización previa:

• Obtener derivaciones a proveedores especialistas para recibir los servicios de atención coordinada adecuados, según se indica en las políticas de derivación de Trillium;

• Mantener un expediente médico que documenta las condiciones de salud, los servicios recibidos y las derivaciones hechas;

• Tener acceso a su expediente médico, a menos que esté restringido por un estatuto;

• Transferir una copia de su expediente médico a otro proveedor;

• Poder presentar una queja o apelación con Trillium y recibir una respuesta;

• Solicitar una audiencia para un caso disputado;

• Recibir servicios de un intérprete de idiomas certificado o calificado en atención médica;

• Recibir un aviso de cancelación de cita con suficiente tiempo;

• Estar libre de cualquier tipo de restricción o reclusión utilizada como método de coerción, disciplina, conveniencia o represalia, tal como se especifica en otras normativas federales sobre el uso de restricciones y reclusiones.

RESPONSABILIDADES DEL AFILIADO:

• Elegir o ayudar con la asignación de un PCP o centro de servicio;

• Tratar a la CCO, al proveedor y al personal clínico con respeto;

• Llegar a tiempo a las citas programadas con los proveedores y llamar con antelación para cancelar si no puede ir a la cita o si prevé que llegará tarde;

• Solicitar pruebas de salud periódicas y servicios preventivos del PCP o la clínica;

• Usar los servicios de diagnóstico y de atención del PCP o la clínica excepto en una emergencia;

• Obtener de su PCP o clínica una derivación a un especialista antes de solicitar atención del especialista, a menos que se permita la autoderivación al especialista;

• Usar adecuadamente los servicios de atención de urgencia y emergencia, y notificar a su PCP o clínica dentro de las 72 horas de haber usado los servicios de emergencia.

• Presentar información correcta en su expediente médico;

• Ayudar a su proveedor o clínica a obtener sus expedientes médicos de otros proveedores cuando se requiera su firma para autorizar la divulgación de información;

• Hacer preguntas sobre condiciones de salud, tratamientos y otros asuntos relacionados con su atención que usted no entienda;

• Usar la información presentada por los proveedores o equipos de atención de Trillium para tomar decisiones informadas sobre tratamiento antes de recibirlo;

• Ayudar a crear un plan de tratamiento con su proveedor;

• Seguir los planes de tratamiento recetados según lo acordado y estar involucrado activamente en su atención médica;

• Antes de recibir servicios, dígale al proveedor que su atención médica está cubierta por Trillium y, de solicitarse, preséntele al proveedor su tarjeta de identificación de afiliado de Trillium.

• Informar a Oregon Health Plan si su dirección o número de teléfono han cambiado;

• Informar a Oregon Health Plan si queda embarazada y avisarle a Oregon Health Plan del nacimiento de su hijo;

• Informar a Oregon Health Plan si cualquier miembro de su familia se muda del hogar;

• Informar a Oregon Health Plan si tiene algún otro seguro disponible;

• Ayudar a Trillium a consultar recursos terceros disponibles y reembolsarle a Trillium el monto de los beneficios que pagó por una lesión y por cualquier servicio de rehabilitación debido a esa lesión; y

• Presentar inquietudes y quejas ante Trillium.

Para obtener más información o para solicitar esta información en otro idioma o formato, llame a Servicios para Afiliados al número gratuito: 1 (877) 600-5472 o TDD/TTY: 711

El equipo de Servicios para Afiliados está disponible para contestar su llamada de lunes a viernes de 8 a. m. a 5 p. m. (excepto en días feriados).

El personal de Gestión de uso (Utilization Management, UM) de Trillium está disponible para contestar su llamada de lunes a viernes de 8 a. m. a 5 p. m. (excepto en días feriados). El personal de UM toma decisiones según la cobertura del seguro y la necesidad médica. Para comunicarse con el personal de UM, llame a Servicios para Afiliados.

Un sistema automatizado ofrece opciones de autoservicio a toda hora, incluso fuera del horario de atención y en fines de semana y días feriados. Los mensajes de voz se revisan y contestan en un día hábil. El departamento de Servicios para Afiliados también ofrece servicios de interpretación de idiomas para personas que no hablan inglés.

MCA_EK03V4; fecha de vigencia 1/11/2019